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Maladies veineuses : des réponses à vos questions

Dans les membres inférieurs, quels sont les principaux réseaux de circulation veineuse ?

Le coeur est une pompe qui distribue par les artères le sang chargé en oxygène, pour nourrir les cellules de nos organes. Ensuite, le sang est renvoyé par les veines vers les poumons, pour se recharger en oxygène. Environ cinq litres de sang doivent donc remonter des pieds jusqu'au cœur par le système veineux long de ieurs kilomètres. C'est le retour veineux, assuré par deux réseaux : le réseau veineux profond et le réseau veineux superficiel.

Les veines profondes sont situées dans ou sous les muscles. Ces veines, à la forte paroi très résistante, peu sujettes à la déformation, assurent 90% de la circulation veineuse.

Les veines perforantes assurent la communication du réseau superficiel, à travers la peau, vers le réseau profond. Les veines du réseau superficiel, les deux saphènes, la grande et la petite ainsi que leurs « affluents » collatéraux, ont une paroi souple qui peut se dilater. Ce sont ces veines élastiques et extensibles qui peuvent être touchées par la forme de la maladie veineuse la répandue.

Qu'est-ce que l'insuffisance veineuse ?

L'insuffisance veineuse est caractérisée par un défaut dans le processus de retour du sang vers le coeur, en raison d'une altération des parois veineuses et des valvules, véritables clapets anti-retour. De l'inconfort qui peut être très pénible avec la sensation des jambes lourdes, aux ulcères et dermites, en passant par les varices, la pathologie présente un large éventail de symptômes de gravité inégale. C'est une maladie chronique qui évolue du stade léger au stade sévère.

Quelle est la classification de l'aspect clinique, de l'étiologie, de l'anatomie et de la physiologie (CEAP) de l'insuffisance veineuse ?

Les signes cliniques sont gradués de 0 à 6 :

• C0 : aucun signe clinique, mais une sensation d'inconfort, de jambes lourdes, de douleurs, accentuée en période de chaleur voire de crampes nocturnes ou au réveil.
• C1 : apparition de variscosités, appelées désormais télangiectasies, le souvent a la face interne des genoux ou externes des cuisses.
• C2 : apparition des varices, une dilatation permanente des veines en raison d'un mauvais fonctionnement de valvules qui ne sont jointives entraînant une stase veineuse, c'est-à-dire un ralentissement et une inversion de la circulation.
• C3 : caractérisé par la présence d'un oedème, siégeant principalement aux chevilles et aux mollets. Un gonflement provoqué par une partie de l'eau contenue dans le sang qui envahit les tissus, faute d'une circulation fluide. La peau est tendue devient sensible et terne.
• C4 : on arrive au stade de l'insuffisance sévère. En raison de la stase, la stagnation du sang et du passage de liquide dans la peau. La maladie évolue vers des troubles trophiques (insuffisance de la nutrition tissulaire). En raison de la mauvaise oxygénation des tissus cutanés apparaissent des altérations, des dermites, un eczéma variqueux.
• C6 : la stagnation sanguine empêche l'évacuation des toxines, la moindre plaie ne peut cicatriser ; c'est le début d'un ulcère, le souvent au niveau de la cheville et qui à terme aura du mal à cicatriser seul. Un patient avec une cicatrice d'ulcère sera « classé » C5.

Quels sont les facteurs de risque des maladies veineuses ?

La maladie veineuse chronique est une maladie héréditaire dont les risques les connus sont le surpoids qui pèse sur les jambes, le tabagisme, une profession imposant de rester longtemps debout et de piétiner, la chaleur. Elle est également favorisée par des situations spécifiques comme l'obésité ou la grossesse.

Avec ou sans insuffisance veineuse chronique, des facteurs environnementaux comme un alitement prolongé, les suites d'une intervention chirurgicale ou les voyages de longue durée peuvent entrainer chez certaines personnes des risques de thromboses ou moins graves.

Pourquoi les voyages en avion représentent-ils un facteur de risques accrus de thrombose veineuse profonde ?

Les voyages prolongés en avion (>4 heures) représentent une situation d'immobilité pour le flux sanguin dans les veines. Associé à une relative déshydratation, il peut survenir une thrombose veineuse profonde.
Une embolie pulmonaire mortelle pour 2 millions de voyageurs. Pour les vols de de 10 heures, le nombre est multiplié par 12.

Quels sont les complications de l'insuffisance veineuse ?

Les deux complications possibles sont la thrombose veineuse superficielle (anciennement dénommée périphlébite) et la thrombose veineuse profonde ou phlébite. La thrombose veineuse est la formation d'un caillot de sang dans la lumière de la veine. Ce caillot obstrue la circulation du sang et peut éventuellement se détacher pour circuler librement dans les vaisseaux sanguins et venir obstruer les artères pulmonaires.

• La thrombose veineuse superficielle est un caillot dans une veine superficielle. Elle se traduit par des rougeurs, une sensation de chaleur et des douleurs locales.
qui impliquent des veines situées sous la peau, complication majoritairement habituelle de l'insuffisance veineuse chronique.

• La thrombose veineuse profonde résulte de la formation d'un thrombus, un caillot sanguin, dans une veine profonde. Elle se traduit souvent par l'apparition d'une douleur au niveau du mollet, une sensation d'empâtement, une élévation de la chaleur locale. La phlébite est particulièrement redoutée car elle peut être fréquement à l'origine d'une embolie pulmonaire, si le caillot migre vers les poumons. Les facteurs de risque de la phlébite sont la stase sanguine, des lésions de l'endothélium des parois veineuses et l'hypercoagulabilité. Différents facteurs peuvent augmenter ce risque : un alitement prolongé, l'âge, le tabagisme, un cancer, les traitements hormonaux, la grossesse, les voyages de longue durée, l'immobilisation d'un membre accidenté (plâtre) mais également des pathologies génétiques.

Quel est le mécanisme du retour veineux ?

Quatre phénomènes participent au retour veineux :

- La voûte plantaire, largement irriguée, lors de la marche est comprimée par le poids du corps et renvoie le sang vers le coeur. C'est la pompe plantaire.
- La contraction des mollets propulse le sang musculaire vers le haut.
- Les valvules, petits clapets qui s'ouvrent pour laisser passer le sang vers le haut, puis se referment pour l'empêcher de redescendre.
- Enfin, la respiration joue aussi un rôle essentiel grâce aux mouvements du diaphragme. Qui joue un rôle comme un soufflet .

Lorsqu'un ou ieurs de ces éléments fonctionnent mal, c'est la maladie veineuse.

Quels sont les moyens de prévention de la thrombose veineuse profonde ?

Le traitement préventif des thromboses veineuses fait appel aux médicaments anticoagulants, à la compression médicale et à la mobilisation précoce des patients lors d'une hospitalisation mais l'activité physique et une marche régulière quotidienne sont indispensables.

Est-ce que la suppression des varices des membres inférieurs améliore la circulation ?

Le retour sanguin ne se fait pas complètement lorsqu'on a des varices puisque, par définition, le sang redescend dans les jambes au lieu de retourner au cœur. Empêcher ce reflux sanguin pathologique diminue et la maladie, ses signes et symptômes, et ses complications.

Quel est le traitement médicamenteux palliatif/curatif de l'insuffisance/thrombose veineuse ?

Seul trois phlébotropes ont obtenus un grade « A » de recommandation médicale. Un seul d'entre eux est vendu en France. Il a montré son efficacité sur les douleurs, les oedèmes, diminue les risques de complications cutanées après scléroses de 100% et raccourci le temps de cicatrisation d'un ulcère de ieurs semaines.

Dans quels cas la contention ou compression élastique est-elle utile ?

La compression médicale est indiquée :
- Seule ou en association aux médicaments dans le traitement de l'insuffisance veineuse chronique.
- Pour la prévention de la thrombose veineuse profonde, en complément d'un traitement médicamenteux ou seule, lorsque le traitement anticoagulant n'est pas indiqué.

Quel est le mécanisme d'action de la contention ?

Le principe est d'avoir une pression maximale donnée à la cheville, avec une diminution progressive de cette pression. Cette pression est établie par les fabricants selon des normes mais les variations de tissus coloris formes laissent un large choix au patient. Il peut choisir en fonction de son confort et de ses goûts personnels, entre les chaussettes, bas, mi-bas ou collants. Et ce critère de confort n'est pas anodin, car comme tout traitement au long cours, l'observance de l'utilisation du produit par le patient est prépondérante.

Quels sont les différentes classes de la contention selon le niveau de pression ?

Les bas, chaussettes et collants de compression sont répartis en quatre classes, selon le niveau de pression qu'ils exercent. Lorsque l'insuffisance veineuse est légère, une contention de classe 1 exerçant une pression de 10-15 millimètres de mercure (mm Hg) peut être prescrite mais il faudra souvent préférer, une contention de classe 2 exerçant une pression de 15-20 millimètres de mercure. La pression exercée augmente jusqu'à 36 millimètres de mercure pour la classe 3, destinée à participer au traitement de l'oedème, de la Phlébite voire des troubles trophiques et des ulcères. Au delà d'une pression de 36 millimètres de mercure, il s'agit de dispositifs de classe 4.

Quelle est la position de la Haute Autorité de Santé (HAS) sur l'utilisation de la compression médicale (contention) ?

La HAS recommande le port de bas de compression médicale de classe 2 (15 à 20 mmHg) pour les voyages en avion de de 4 heures. La société Hématologique de Grande Bretagne va loin en recommandant le port de bas de compression médicale pour tous dès 3 heures et quel que soit le risque de transport utilisé. Selon les antécédents du patients et ces facteurs de risques une prévention par heparine de bas poids moléculaire peut s'avérer nécessaire.

Quelles sont les contre-indications à la contention ?

Il existe cependant des contre-indications qui justifient une prescription médicale obligatoire quelle que soit la classe, en raison de la pression exercée. Le risque n'est pas inhérent à la technique, mais il est évident que la contention ne doit pas être utilisée chez une personne souffrant d'une obstruction artérielle des membres inférieurs. Dans ce cas, la compression ne ferait que bloquer encore la circulation sanguine.

D'autres pathologies qui nécessitent une irrigation sanguine accrue ne sont pas toujours compatibles avec une compression: les micro-angiopathies diabétiques évoluées, l'insuffisance cardiaque décompensée, et aussi les neuropathies et les troubles de la sensibilité périphérique, qui seraient aggravées par une compression des nerfs.

Quelles sont les différentes marques de bas et chaussettes de contention de qualité ?

Au delà des techniques de fabrication, certaines marques sont compressives que d'autres dans une même classe, mais l'important est que le patient porte le médicament prescrit et remboursé, et on ne peut nier que l'observance est lié au confort et à l'image d'un joli bas.

Quels sont les conseils de prévention pour voyager sans jambes lourdes ?

Les 4 conseils de prévention pour voyager sont :

- Porter des vêtements amples.
- Se déplacer le souvent possible et faire des mouvements de flexion extension des pieds pour stimuler la pompe des muscles du mollet.
- Boire régulièrement de l'eau et éviter la consommation d'alcool, café et thé.
- Porter des bas, chaussettes, collant de compression médicale pour prévenir les risques ou pour simplement soulager les jambes douloureuses.
L'information ci-dessus apporte les éléments essentiels sur ce sujet. Elle n'a pas vocation à être exhaustive et tout comme les conseils, elle ne peut se subsister à une consultation ou un diagnostic médical.
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Dernière mise à jour, le 26/05/2013
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